Diagnóstico de situación en psicosis 2003

DESAFIOS TRABAJANDO EN SALUD MENTAL DESDE UN HOSPITAL PUBLICO (1997)
Liliana Ponce
Psiquiatra Infantil
El teléfono suena distinto, no hay duda. Sonidos más espaciados cuando es llamada interna, aumentando en frecuencia y casi en volumen hasta niveles de una insistencia exasperante cuando el llamado es de afuera, y estoy de pasiva, y nadie atiende, y sigue sonando y la mujer sentada en mi consultorio llora y murmura… “ ya no puedo más, hoy pensé en matarme … con mis hijos, no los puedo dejar para que sufran como yo…por eso vine…no puedo más…” Ya no escucho el TE pero si un tímido e incesante golpetear en mi puerta. “Disculpe”. Abro, es una paciente: “ Perdón, doctora, pero como no había nadie … atendí… la llaman del Juzgado.” Mientras camino al TE miro automáticamente la sala de espera, ya hay 4 personas esperando, 2 que vi por crisis días pasados y 2 caras nuevas, una con un niño que grita demasiado. Juzgado, obviamente una urgencia, un adolescente en crisis que tiene orden judicial de internación. Breve diálogo para averiguar algunos datos (quien decidió la internación, por qué, si está en tratamiento o lo vio alguien de salud mental, cómo está, si tiene familia) con lo que logro además del adolescente internado una reunión interdisciplinaria para esa misma tarde. A esta altura agradezco que sea fuera del horario laboral, para ver un rato a mis hijos si lograse salir cumplidas las 8 hs de trabajo y pienso en los hijos de la señora que llora, si pedir una visita domiciliaria al centro de salud, o al servicio social, si debería informar a juzgado, mientras espero que atiendan el TE de sala de clínica para ver si hay camas disponibles, para el adolescente y por si decido internar a la señora que aún debe estar llorando. Consigo las camas más algunos pedidos de la enfermera: que baje a hacer recetas, que tengo 2 interconsultas, que el paciente alcohólico de cama 21 está excitado, y si no le doy un turnito para su sobrina que empezó a vomitar la comida, pero no es urgente, no vomita todos los días, así que espero para cuando Ud. pueda, pero por favor, no me la derive con otro.
Volver al consultorio no es fácil porque ya están en el pasillo las personas que estaban sentadas en la sala de espera, más dos administrativas que entraron por la puerta de atrás. Escucho todas las voces juntas, pidiendo turno, receta, un minuto para hablar, orientación por un familiar en crisis, una colega de Gabinete “ vengo por la nena que internaste ayer, es de mi escuela”, ( ahí recuerdo a la nena internada y que no cité al padre para una entrevista familiar) turnos para juntas médicas y una nota que me contesta alguna autoridad, diciendo que no se pueden poner maceteros en los patios para que podamos plantar algunas flores con la gente que viene a Hospital de Día. Por el altoparlante llaman a una asamblea general de trabajadores del hospital. Mientras intento organizar el caos, ( espéreme un ratito, turnos no hay, pase mañana, te llamo a la escuela para vernos, tráigalo por guardia), vuelve a sonar el TE y por suerte una cara conocida, alguien que sale del consultorio y atiende, pero no es fácil : “Lili, es fulanita, hoy no va a poder venir a trabajar, no se siente bien…” Se agrega otra voz en el pasillo “Ay, yo tenía turno con ella, necesito que me atienda ud. entonces, porque no llego a mañana…”
Siento algo parecido a un mareo, una mezcla de ganas de llorar, de fumar, de comer algo (son más de las 15 y no pude tomar ni un café), de salir corriendo, de pedir ayuda… Imagino que me lo bancaría mejor si por lo menos fuese uno después de otro, no todos juntos, pero no puedo asegurarlo.
Suspiro y vuelvo al consultorio, la mujer me mira a los ojos, sigue llorando “no puedo más… no puedo más… pero si tiene que atender otras urgencias…” Le sonrío “Ud. no se preocupe”, me devuelve la sonrisa y voy descartando la internación mientras prosigue la entrevista que volverá a ser interrumpida, probablemente.
Cuando salga del consultorio veré que hay afuera.

Algo así es mi lugar de trabajo, no todos los días, pero si demasiados
El Servicio de Salud Mental del Hospital Regional de Río Grande, tiene características particulares:
- Está en un hospital público, que es único en una ciudad de 50.000 habitantes, y es un servicio relativamente pequeño, formado por 6 profesionales, ( 2 psiquiatras y un psicólogo en el sector adultos, 2 psicólogos y un psiquiatra en el área de niños y adolescentes), un agente sanitario y una secretaria 3 hs por día.

Considerando el aumento de la demanda al sector público, supuestamente gratuito, debido al desempleo y la cobertura limitada de las obras sociales, ya el servicio sería insuficiente para realizar una actividad exclusivamente asistencial

Por eso el título, desafíos
• El desafío de mantener una ideología a través del trabajo cotidiano
• El desafío de mantener la propia salud mental

La ideología que nos motiva y siento nos da identidad de equipo, es el compromiso con la Salud Mental como Derecho.

Creo, por lo tanto, que es responsabilidad de Gobierno el asegurarla, y de los integrantes del servicio, como trabajadores del hospital público, el implementarla, a través de las acciones que estén a nuestro alcance.

Nuestra situación dentro del hospital es complicada desde los distintos lugares que ocupamos:
- como trabajadores de la administración pública, estamos inmersos en la crisis provincial, con reducción salarial, suspensión de 30 días al año para cada uno de nosotros (con el grave desequilibrio que esto provoca en la organización del Servicio y en la sobrecarga rotativa de todo el equipo), tratando de suplir con mayor esfuerzo personal las carencias asistenciales debidas a la falta de organización.

- Como único ente oficial, estamos obligados a realizar infinidad de evaluaciones psicofísicas de admisión o control de todos los organismos estatales: docentes, judiciales, municipalidad, policía, centro infantil integrado, el mismo hospital, radicaciones, etc. ; Juntas Médicas para certificados de discapacidad, para licenciar o dar el alta a docentes, la mayor parte de los cuales no son pacientes nuestros; oficios de los distintos juzgados (penal, civil, comercial, minoridad y familia) solicitando evaluaciones, tratamientos, pericias, citaciones para audiencias, etc.

- como integrantes del único servicio estatal de salud mental de la ciudad, y al no existir ninguna política en este área desde las autoridades, nos sentimos responsables de elaborar e implementar nuestra propia política, realizando diagnósticos de situación, planificaciones, decidiendo prioridades, en un continuo proceso de ajuste frente al caos cotidiano de una demanda abrumadora, intentando además cubrir los 3 niveles de atención, prevención, asistencia y reinserción social


Ser trabajadores del único Servicio de SM del único hospital, supuestamente gratuito, implica no poder decir que no a muchas demandas de asistencia,
Urgencias reales en sentido técnico
Interconsultas de los restantes servicios del hospital y de otras instituciones
Urgencias relativas sentidas como tales por los pacientes dentro del contexto de dificultad para recibir asistencia por motivos económicos desde el sector privado, y por dificultad para obtener turnos desde el Gabinete Psicopedagógico y el mismo hospital.


La demanda abrumadora a que me refiero queda graficada por las estadísticas:

En niños y adolescentes el promedio semanal de consultas nuevas es de 10
En adultos, el psiquiatra de pasiva tiene entre 15 y 20 consultas diarias

Creo que este es el desafío, no limitarnos a lo que pareciera nos lleva la demanda y los obstáculos sistemáticos en todos los proyectos presentados; me refiero a no dejarnos convertir en un buen servicio asistencial, que cubra segundo nivel de atención, que atienda muchos pacientes cobrando las consultas prolijamente ( estamos en la autogestión), derive lo que exceda el nivel de complejidad y no moleste con propuestas diferentes.

Porque el concepto de Salud Mental como derecho, es más abarcativo que una buena o mala asistencia de la demanda, y no puede separarse del concepto amplio de Salud como bienestar bio-psico-social, por eso intentamos operar en estos 3 niveles, siguiendo algunos lineamientos planteados por el Dr. Hugo Cohen, de la provincia de Río Negro:
- Rescatar los recursos de salud presentes en las personas
- No hablar de pacientes sino de personas con sufrimiento mental, no hablar de enfermedad sino de crisis,
- Contener al individuo en su medio habitual, que es el que da sentido a la crisis y en el cual debe ser resuelta
- Pensar en derechos y necesidades de las personas en lugar de síntomas


Desde lo asistencial lo mantenemos a través del criterio de internación en sala general, y tratando de ser eclécticos en nuestro encuadre teórico y flexibles en la aplicación de diversas técnicas psicoterapéuticas.
Deseo recalcar la importancia que reviste la internación en sala general. Es en principio antidiscriminatoria, y un refuerzo diario en contra de actitudes prejuiciosas. Tratamos de que no sean “pacientes psiquiátricos”, sino personas, como el resto de los internados, con malestar o sintomatología que se expresa en un área que es la psíquica, y comparten la habitación con otra persona que la expresa a nivel físico. Por eso hablamos y hablan en el hospital de crisis:
La crisis es la expresión de una carencia física, afectiva, social o cultural. Es temporaria, aguda, reversible, aprovechable, no es una enfermedad. El diagnóstico tiende a verlo como un problema individual, como una condición del individuo, y esto limita el abordaje terapéutico. Estamos viendo, en un paralelismo con Italia que comparte la no internación psiquiátrica, un mayor número de reacciones psicóticas y es un factor que merece ser investigado, dada la importancia social (y económica) de un menor número de personas con secuelas psíquicas invalidantes, gracias a una estrategia que implica además un menor costo ya que no requiere de recurso especializado, sino correctamente capacitado, y sin infraestructura especial.
Esta postura no implica un desconocimiento de la necesidad de atención especializada, respetamos obviamente y nos actualizamos en el diagnóstico y abordaje psicofarmacológico y psicoterapéutico, pero sabiendo que no son los únicos posibles o beneficiosos para el que consulta, y que estaríamos realizando iatrogenia si medicásemos o tomásemos en terapia a una persona que presenta un cuadro depresivo por estar sin trabajo, ignorando esta realidad.
Justamente el diagnóstico correcto es el que nos permite diferenciar las distintas etapas en el proceso salud enfermedad, y elegir la estrategia terapéutica que consideramos adecuada en cada una, en esta dialéctica cotidiana asistencia-prevención.

La otra propuesta que nos esforzamos en mantener es que no somos los profesionales psi los únicos capaces de realizar acciones útiles en salud mental, ( permítanme agregar un efusivo: por suerte!!!) que de hecho estas acciones se desarrollan cotidianamente y debemos valorizarlas y validarlas, e intentar participar en alguna forma de organización de las mismas para lograr continuidad y mayor eficacia


Cierro mencionando algunos factores facilitadores y obstaculizadores de nuestra tarea

• Facilitadores: La integración del equipo, es un esfuerzo continuo y compartido para lograr un clima de armonía y mutua confianza, de cooperación, un espacio de escucha y libertad para crecer individual y grupalmente
• Mantener el sentido del humor

• Obstaculizadores: Estar relativamente aislados entre los trabajadores de SM de los diferentes sectores
• Infinidad de proyectos o actividades superpuestas y desconocidas entre sí
• Una actitud crítica entre los trabajadores de los distintos sectores entre sí.


El proyecto para el año próximo es continuar en esta línea de trabajo, intentando mejorarla. Tenemos la posibilidad de armar un programa de salud mental provincial, y ver si contamos con el apoyo de gobierno más allá del discurso para implementarlo

Trabajar más en la comunidad y en conjunto con otras instituciones. Lo estamos realizando en casos puntuales pero somos conscientes de que no alcanza, nada parece alcanzar mientras no exista un proyecto común en el que cada accionar cobre un sentido.


Junio 1997
Liliana Ponce

Los borrachos, siempre

No puedo dejar de pensar en ellos.
Los vemos morir de a uno.
Presenciamos sus muertes, su lenta agonía,
la destrucción de sus cuerpos,
su deterioro progresivo e irremediable.

Los borrachos, siempre, los borrachos.

Van y vienen de la calle al hospital
de allí se escapan y si no, los echan.
Los echamos como los echan de sus familias
de sus trabajos
de los bares
de la vida.

Nos cansamos de sus mentiras, de sus promesas
de sus intentos,
de sus fracasos.
Nos cansamos de nuestros borrachos y de nuestros locos
de sus preguntas
de sus palabras
de sus miradas y de sus pedidos,
nos cansamos de ellos,
y los echamos.

Pero ellos siempre vuelven.

Intentando volver hasta que se mueren
escapan con su locura y su vino
de nosotros y nuestra incomprensión
de nuestro hartazgo.

Intentando echarlos, echándolos,
echamos con ellos pedazos nuestros,
pedazos de pena, de ternura
de compasión,
de amor.

Quedamos lastimados, mutilados
nos faltan partes
pero nos remendamos.

Tapamos esos pedazos que nos faltan, que nos hacen falta
con pedacitos de indiferencia
de ironía, de desprecio,
y así nos endurecemos
nos vemos endurecer unos a otros.

Ellos nos ven duros, nos tocan esos parches
y nos sienten fríos
nos ven remendados,
pero nosotros seguimos echando partes de nuestra sociedad
y de nosotros.

Hasta cuándo?